瓦斯里江·瓦哈甫医生的科普号

对于下尿路手术，尤其是前列腺癌根治和膀胱癌根治原位新膀胱的患者，术后会有一定比例的尿失禁发生，因此排尿功能恢复至关重要，这不仅关系到患者术后的生活质量，还会影响术后的辅助治疗，例如前列腺癌术后放疗必须在排尿功能恢复的前提下进行。因此盆底肌功能锻炼是术后排尿功能康复的关键措施之一，通过有意识地对盆底肌进行自主收缩锻炼，以达到加强尿控能力和盆底肌肉力量的效果。尽管有医生的指导，不过我还是在门诊发现不少患者不能正确的掌握盆底功能锻炼的要点，甚至出现错误或者无效的锻炼。下面就和大家分享一些盆腔肌功能锻炼的要点：盆底肌功能锻炼前准备1、寻找盆底肌：首先可以通过在排尿过程中，突然憋住小便，随后再慢慢放松肌肉，逐渐恢复排尿，感觉出影响排尿的肌肉群的位置，此即为所需寻找的盆底肌。如果通过上述方法，未能找到盆底肌，对于女性而言，可以洗净手后，将手指伸进阴道并按压周围肌肉，如果感受到所按压肌肉在收缩同时伴有骨盆上移，且对手指有一定的压力，那这即是盆底肌。或者，可以将一面镜子放在会阴处【阴道（或阴茎）和肛门之间的皮肤覆盖区域】，之后不断尝试收缩和放松盆底肌，如果位置正确，可以看到，会阴会随着骨盆的收缩而收缩。2、开始盆底肌功能锻炼前进行排尿3、放松非盆底肌肉：专注锻炼盆底肌，放松呼吸，切忌屏住呼吸，可将一只手放在腹部，确保腹部肌肉放松。若做完一组盆底肌功能锻炼后，感觉背部或腹部有疼痛感，则说明没有彻底放松。4、选择舒适姿势：可选择平躺或者坐位，确保臀部及腹部肌肉放松。若选择平躺姿势，可以将双臂放在身体两侧，双膝微曲并拢，头部平躺，避免拉伤脖子。盆底肌功能锻炼1、收缩盆底肌：开始时每次做缩紧肛门（和阴道）的动作（对女性而言，如同用阴道夹住物体的感觉；对男性而言，如同憋住排气的感觉），收缩盆底肌5秒，如果不适，可只收缩2-3秒，之后再逐渐延长收缩时间。2、放松盆底肌：收缩完成后放松盆底肌10秒，这样可以避免拉伤盆底肌。3、循环往复：收缩5秒，放松10秒，重复练习8-12次，每8-12次被定义为一组盆底肌功能锻炼练习，每天需做3-4组锻炼。4、延长收缩时间：训练一段时间后，逐渐延长每次盆底肌收缩时间，直至10秒。最后达到每次收缩10秒，放松10秒，每组8-12次，每天3-4组。5、盆底肌牵引运动：进行盆底肌肉牵拉运动时，收缩臀部，且双腿向上抬升向内牵拉，保持该姿势5秒钟，之后放松，重复10次，大约50秒才能完成。温馨提示：1、每天进行3-4组训练，最好固定在某个时间段进行，一般坚持锻炼3-4个月。2、随时均可进行盆底肌功能锻炼，熟练之后可以充分你运用休闲时间进行锻炼，注意不可运动过度。3、尽量不要屏气，不收缩臀部、大腿及腹部肌肉。4、盆底肌功能锻炼前应该排空膀胱；切忌用中断排尿的方式在排尿过程中进行盆底肌功能锻炼5、原位新膀胱和前列腺癌根治术后可以在术后1周以后进行盆底肌训练，如果在训练过程中有明显不适，需要停止锻炼，并咨询手术医生。

经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）是非肌层浸润性膀胱癌主要的诊断和治疗方式。大约1/3的患者首次电切术后复发是因为肿瘤残留造成，特别是中、高分级的T1期膀胱癌。此外，由于电切技术和送检肿瘤标本质量问题，还可以造成一部分肿瘤的病理分期偏差。因此，我国和欧美指南推荐对非肌层浸润性膀胱癌在首次电切术后2-6周内进行二次电切，特别是对高风险的T1期膀胱癌，可以降低术后肿瘤复发率和进展率，并且可以获得更准确的肿瘤病理分期。符合以下情况者建议行二次电切： 1. 首次TURBT不充分； 2. 首次电切标本中没有肌层组织，TaG1（低级别）肿瘤和单纯原位癌除外； 3. T1期肿瘤； 4. G3（高级别）肿瘤，单纯原位癌除外。

血尿在普遍人群中的发病率大概在2.5-20%，而在泌尿外科门诊的发病率可以高达20%。在正常情况下，一个健康的人每天可以分泌一百万个红细胞到尿液中。因此，在没有任何临床症状的情况下，显微镜高倍视野下观察到尿液中有1-3个红细胞是没有任何临床意义的。对于泌尿外科医生来说，尿液中一点点的血对疾病的诊断具显著意义，例如仅仅1ml的血就能将尿液染红。下面一些情况导致的血尿会引起医生的注意，可能预示泌尿系统恶性肿瘤： 吸烟史 职业接触化学品或染料(苯或芳香胺) 既往有肉眼血尿 年龄> 40岁 之前有泌尿系统疾病史 排尿刺激症状史 尿路感染史 滥用镇痛药(如对乙酰氨基酚) 盆腔照射史 使用环磷酰胺

引起膀胱癌的病因很多，较为明确的两大致病因素是吸烟和长期接触工业化学产品，其代谢产物经尿液排出体外，尿液中的致癌成分诱导膀胱上皮细胞癌变。1.吸烟：是目前最为肯定的膀胱癌致病因素，约30%~50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2~4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比。2.职业暴露：长期接触工业化学产品是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约有20%的膀胱癌是由职业因素引起的，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机废气累计也可增加膀胱癌的发生危险。职业暴露的发病潜伏期比较长，一般15-40年左右才会出现临床症状。3.慢性炎症和长期异物刺激：慢性膀胱炎在有结石或导尿管存在的情况下，患膀胱鳞癌的危险性会增加，有超过半数的患者在确诊时已经有肌肉侵犯。膀胱憩室内的残余尿和埃及血吸虫性膀胱炎也与膀胱鳞癌的发生有关。4.其他：其他可能的致病因素包括应用化疗药物环磷酰胺、滥用含有非那西汀成分的止痛药、盆腔放疗、长期使用人造甜味剂等。另外，膀胱癌还可能与遗传有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加。目前大多数膀胱癌病因学研究集中在基因改变，抑癌基因的失活（如TP53, RB, P21等）和癌基因的激活（RAS基因）能诱导膀胱肿瘤的发生和发展。

1. 吸烟是引起肾癌的主要原因，男性中至少有39%病例与之有关。2. 随着体重指数（BMI=体重(kg)/身高 (m)2）的增加，患肾癌的危险性也升高，BMI为25～30kg/m2者，患肾癌的危险性增加50%。在欧洲，25%的肾癌系因肥胖所致。3. 高血压患者，肾癌的发生率明显上升，并且与肥胖和吸烟无关。4. 长期使用含非那西汀的镇痛药可使肾癌发病率升高，这类药物还可引起肾盂癌。5. 某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高。6. 大多数为非遗传因素引起的散发性肾癌，遗传性或家族性仅占肾癌总数的2%～4%。上面这些虽然与肾癌的发生相关，但肾癌的确切病因未明，关键还是在早期发现，早期治疗，因为局限于肾内的肿瘤，5年生存率为70%～90%，而侵犯肾周脂肪（突破肾脏）的生存率则降至15%～20%，所以切记一定要做好每年的定期体检。

前列腺疾病，尤其是前列腺癌患者，无论是保守治疗、内分泌治疗、手术还是放疗后，都要定期复查PSA，从而帮助医生判断疾病的状态并制定个体化的治疗方案，但每次在门诊都会遇到患者拿着一大堆头疼却又不可缺少的P

卡介苗（BCG）是活的牛型减毒结核杆菌，由法国科学家卡默特通过13年的传代培养，于1908年培养成功，并由此命名。长期以来，BCG 主要作为疫苗用于结核的预防接种。BCG的抗肿瘤潜能首次报道于1929年，当时Pearl进行尸体解剖时发现结核病患者的肿瘤发生率较低。1976 年, Morales 首先在临床中成功应用 BCG 膀胱灌注治疗膀胱癌，显著降低了患者术后复发率。1980年，Lamm在其前瞻性研究中肯定了BCG对膀胱癌的治疗作用。1990年BCG被美国FDA批准用于膀胱灌注，它世界上第一个获批准的基于免疫反应的治疗药物。随后国内外不断有多中心的临床对照研究证明BCG是中高危非肌层浸润性膀胱癌术后灌注治疗的首选用药（参见我的好大夫科普文章《非肌层浸润性膀胱癌电切术后膀胱灌注方案》）。目前认为 BCG 取得抗肿瘤效果的必要条件是：对结核杆菌疫苗有免疫应答、足够的活菌数、BCG和肿瘤紧密接触、肿瘤负担小。BCG治疗膀胱癌的确切作用机制尚不清楚，普遍认为是BCG作为一种免疫调节剂，使机体产生特异的免疫应答来破坏肿瘤细胞。BCG膀胱灌注治疗是目前唯一可以减少膀胱肿瘤术后复发和进展的疗法，其他的化学灌注药物（例如表柔比星、吡柔比星、丝裂霉素等）能够降低肿瘤的复发率，但不能预防肿瘤进展。国内常用的BCG灌注剂量为120mg/次，溶于生理盐水50ml中进行膀胱灌注，保留2小时（仰、俯、左和右侧卧位各保留30min）后排出体外。BCG通常在膀胱肿瘤电切术后2周待创面愈合后开始灌注，最佳的诱导期为6周（每周一次），之后进行维持灌注，但尚无最优化的维持灌注的时间和疗程：美国SWOG（西南肿瘤组）和EORTC（欧洲肿瘤研究治疗组织）将 BCG 维持灌注延至 3 年：在 6 周的诱导灌注后，在第3、6、12、18、24、30和36个月时，每次给予3周的灌注，这样 3 年内共灌注 27 次，但考虑到患者的依从性，长达3年的灌注不方便实施。国内目前采用的方案是：6周的诱导灌注后，随后每2周1次，共3次，之后每月1次共10次，总疗程持续1年，共灌注19次。注意：BCG是活的牛型减毒结核杆菌，有一定传染性，因此治疗后6小时内排尿后在马桶内倒入2杯漂白剂溶液，同时禁用氟喹诺酮类、大环内脂类、四环素类、氨基糖苷类抗生素。大多数病人都能耐受BCG的治疗，约75%的患者在BCG膀胱灌注后即刻会有尿频、尿急的症状，但很快能缓解。约10%的患者会有疼痛不适，一般也会很快缓解。20%的患者会发生与BCG无关的尿路感染，但应用几天抗生素就能治好。30%的患者会有灌注后的血尿，25%的患者会有中等程度的感冒样症状，如发烧、头痛等。这些不良反应持续时间都较短，程度也不重。约有1%的患者会发生前列腺炎，可通过非甾体类抗炎药如芬必得治疗，适当运用抗生素，推迟BCG灌注1-2周，缩短治疗周期后一般均可缓解。只有5%-10%的患者会因为症状严重而无法继续BCG治疗。有些症状如低烧、寒战、感冒样乏力和关节痛是机体对BCG治疗后正常的反应。但如果这些症状加重到中等程度以上，也可能是BCG严重感染的表现。超过38.5℃的发烧，特别是在用药后的24小时之内，持续48小时以上的，或者在午后出现，则BCG感染的可能性会更大一些。怀疑BCG感染的患者常需要联合使用三种抗结核药物。治疗不敏感的患者需要同时使用类固醇激素。

非肌层浸润性膀胱癌，我们既往也称之为表浅性膀胱癌，大约占新发膀胱癌的70%，可以进行经尿道膀胱肿瘤电切术，不过术后有很高的复发率，小部分患者甚至会进展为肌层浸润性膀胱癌。因此，推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。治疗方案的选择根据危险度分级决定（见下图）。膀胱灌注治疗是将导尿管顺尿道插至膀胱，然后将药物注入膀胱内，并使药物在膀胱内保留1/2～2小时（视不同药物而定，医生会根据不同药物告知患者具体要保留多少时间）。在药物保留期间，患者应尽量使所有的膀胱粘膜上皮浸泡于化疗药物中，可以采取定时翻身的方法（俯卧、仰卧、左右侧卧及坐位）。保留时间一到，应立即排尽尿液，并大量喝水。一. 膀胱灌注化疗膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种，常用灌注化疗药物包括吡柔比星（常用剂量为每次30～50mg）、表柔比星（常用剂量为每次50～80mg）、多柔比星（常用剂量为每次30～50mg）、羟喜树碱（常用剂量为每次10～20mg）、丝裂霉素（常用剂量为每次20～60mg）。术后即刻灌注：电切术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞，一般会在术后6-8小时内完成，更加严格的可以在2小时内完成。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发几率很低，所以不推荐维持膀胱灌注化疗，即刻灌注即可。术后早期和维持膀胱灌注化疗：中危和高危非肌层浸润性膀胱癌在术后即刻膀胱灌注化疗后，均应当接受后续治疗。膀胱灌注的常规方案包括：早期灌注（诱导灌注）：术后8周，每周1次膀胱灌注；之后维持灌注：每月1次，维持10个月。一般不推荐1年以上的膀胱灌注化疗。膀胱灌注化疗的副作用主要是化学性膀胱炎和血尿，多数副作用在停止灌注后可自行改善。如果灌注保留超过预定时间，药物很可能会将膀胱粘膜灼伤，形成化学性膀胱炎，出现尿频、尿急、尿痛和血尿等症状，需要1～2周时间才能恢复正常，影响灌注化疗的连续性。所以患者一定要听从医生告知的保留时间，不可超时灌注。如果不发生化学性膀胱炎，膀胱灌注几乎没有任何痛苦，它只是局部用药，不会引起呕吐、脱发、白细胞下降和肝肾功能损害等静脉化疗的毒副作用，对人体基本无害。二.膀胱灌注免疫治疗目前国内主要采用的是卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，它通过膀胱内灌注BCG，诱导机体局部免疫反应，使膀胱壁内和尿液中细胞因子表达增加、粒细胞和单核细胞聚集，以预防膀胱肿瘤复发、控制肿瘤进展。对于高危非肌层浸润性膀胱癌，推荐BCG膀胱灌注免疫治疗；对中危非肌层浸润性膀胱癌，可选择BCG灌注治疗；不推荐低危膀胱癌使用BCG灌注治疗。由于术后膀胱有开放创面，即刻灌注易引起严重的副作用，因此禁止术后即刻灌注，通常在术后2周时开始。国内目前常用的BCG（成都生物制品研究所）每次剂量为120mg，溶于生理盐水50ml中进行膀胱灌注，保留2小时（仰、俯、左和右侧卧位各保留30min）后排出体外。疗程为每周１次，共６次，随后每2周1次，共3次，之后每月1次共10次，总疗程持续1年，共灌注19次。 注意：BCG是活的牛型减毒结核杆菌，有一定传染性，因此治疗后6小时内排尿后在马桶内倒入2杯漂白剂溶液，同时禁用氟喹诺酮类、大环内脂类、四环素类、氨基糖苷类抗生素。大多数病人都能耐受BCG的治疗，约75%的患者在BCG膀胱灌注后即刻会有尿频、尿急的症状，但很快能缓解。约10%的患者会有疼痛不适，一般也会很快缓解。20%的患者会发生与BCG无关的尿路感染，但应用几天抗生素就能治好。30%的患者会有灌注后的血尿，25%的患者会有中等程度的感冒样症状，如发烧、头痛等。这些不良反应持续时间都较短，程度也不重。约有1%的患者会发生前列腺炎，可通过非甾体类抗炎药如芬必得治疗，适当运用抗生素，推迟BCG灌注1-2周，缩短治疗周期后一般均可缓解。只有5%-10%的患者会因为症状严重而无法继续BCG治疗。有些症状如低烧、寒战、感冒样乏力和关节痛是机体对BCG治疗后正常的反应。但如果这些症状加重到中等程度以上，也可能是BCG严重感染的表现。超过38.5℃的发烧，特别是在用药后的24小时之内，持续48小时以上的，或者在午后出现，则BCG感染的可能性会更大一些。怀疑BCG感染的患者常需要联合使用三种抗结核药物。治疗不敏感的患者需要同时使用类固醇激素。

膀胱尿路上皮癌是最常见的泌尿道恶性肿瘤，大约占膀胱癌的90%，其中在男性患者中更常见，大约是女性的3倍，典型表现是无痛性肉眼血尿。吸烟是最重要的诱因，而暴露于二手烟的女性也是发生膀胱癌的一项危险因素，因为大多数膀胱癌病例归因于环境暴露，这就不难理解致癌物通过尿液排泄将使整个泌尿道尿路上皮暴露于潜在的致癌物，所以在临床上经常能看到膀胱和上尿路（肾盂和输尿管）尿路上皮多灶性发生的病例。不过好在大约70%的新发膀胱癌病例为非肌层浸润性癌（NMIBC），可以进行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。但是如果仅行TURBT而不进行其他治疗，估计40%-80%的NMIBC会在6-12个月内复发，10%-25%的肿瘤会进展为肌层浸润性（MIBC）、区域性或转移性疾病。因此，术后必须需要采取积极的治疗和随访。本文只针对膀胱癌术后随访进行简单介绍。一、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）首先需要对NMIBC进行危险分层，根据分层结果确定术后随访策略：在NMBIC的随访中，膀胱镜检查目前仍然是金标准，检查过程中一旦发现异常均应该行活检及病理检查。其他的检查包括超声学、尿脱落细胞学、静脉肾盂造影（IVU）等也有一定的价值，但均不能完全代替膀胱镜检查的地位和作用。因此根据上面提到的危险分层，大致有以下的随访方式：最常规的随访方案：初次确诊后的18-24个月内每3个月做一次膀胱镜和尿细胞学检查，接下来的2年内每6个月做一次，以后每年一次，每发生一个新肿瘤则重新开始该方案。低危患者如果第一次膀胱镜检查阴性，建议术后1年时行第二次膀胱镜检查，之后每年1次直到第5年，5年无复发则再复发的风险低。高危患者推荐前2年每3个月行膀胱镜检查和尿细胞学检查，第3年开始每6个月行膀胱镜检和尿细胞学检查，第5年开始每年1次直到终身。多发肿瘤和高危患者中上尿路肿瘤发生的风险增加，建议每年进行泌尿系增强CT（CTU）检查上尿路有无肿瘤。中危患者随访方案介于两者之间，由主刀医生根据患者个体预后因素和一般情况决定。随访过程中，一旦出现复发，治疗后的随访方案重新开始。二、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）MIBC患者最常见的治疗方式是根治性膀胱切除术和尿流改道，患者必须进行终身随访，随访重点是肿瘤复发和与尿流改道相关的并发症。膀胱根治术后肿瘤复发和进展的危险主要与组织病理学分期相关，局部复发和进展以及远处转移在手术后的前24个月内最高，24~36个月时逐渐降低，36个月后则相对较低。肿瘤复发通过定期的影像学检查很容易发现，目前推荐的随访策略为：pT1期(术后病理分期)肿瘤患者每年进行一次体格检查、血液生化检查、胸部X线检查和B超检查(包括肝、肾、腹膜后等)；pT2期肿瘤患者6个月进行一次上述检查；pT3期肿瘤患者每3个月进行一次；此外，对于pT3期肿瘤患者应该每半年进行一次盆腔CT检查；需要特别指出的是，多病灶、合并CIS的非肌层浸润性或尿道切缘阳性的患者的复发风险高，推荐行CTU检查，监测上尿路肿瘤复发。患者必须充分重视术后的随访，这将直接影响到预后和生活质量，同时也一定要有信心，你不是一个人在战斗，切记定期复查！

外科手术是局限性肾癌的首选方法，包括根治性肾切除术和保留肾单位手术（肾部分切除术）。无论哪种手术方式，对于恶性肿瘤，术后的定期复查至关重要，随诊的主要目是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查；④胸部X线片（正、侧位），胸部X线片检查发现异常的患者，建议行胸部CT扫描检查；⑤腹部超声波检查。以下几个时间节点需要注意： 第一次随诊可在术后4～6周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。 T1～T2期（肿瘤局限于肾脏）：每3～6个月随访一次连续3年，以后每年随访1次。 T3～T4期（肿瘤突破肾脏）：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访1次。 VHL综合征治疗后应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行1次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。 晚期肾癌行靶向治疗后的随访每4～6周随访1次，每6～8周行CT扫描，随访方案应根据患者一般情况、服药时间、剂量、毒副作用等因素适当调整。